Ministerio de Salud - Jujuy
ENCUESTA DE ASMA
Documento
Apellido y Nombre
,
Sexo
Femenino
Masculino
No Binario
Sin Dato
Sin Dato
Fecha Nacimiento
/ /
Edad
0
Encuesta
Encuesta
Teléfono
Celular
Domicilio
Tiene Tos?
NO
SI
Tos de Dia o de Noche?
SIN INFORMACIÓN
DIA
NOCHE
Tiene Silbidos?
NO
SI
Tiene Problemas para Respirar?
NO
SI
Le Falta el Aire al Hacer Ejercicio?
NO
SI
Tiene Antecedentes de Asma?
NO
SI
Tiene Alergias?
NO
SI
Test
Test
0
0